Tartalomjegyzék:
A szerződéses kiigazítás az egészségbiztosításban általánosan használt kifejezés, amikor a biztosított személy egy személyi vagy csoportos egészségügyi terv hatálya alá tartozik, amely magában foglalja a biztosító által szerződött szolgáltatók hálózatát. A szerződéses kiigazítások általában csökkentik a szolgáltatási díj összegét, ezzel csökkentve a követelés összegét.
Biztosítási hálózatok
A 21. század elején egyre gyakoribbá váltak az olyan biztosítási hálózatok, mint az egészségügyi karbantartási szervezet és a preferált szolgáltatói tervek. Sok embert a csoportok tervei fedeznek, amelyek e biztosítási hálózatok részét képezik. A hálózat három részből áll a biztosítási folyamatban - a biztosító, a biztosított és a szolgáltatók. A hálózat minden résztvevője általában előnyben részesül a létrehozott szolgáltatói hálózati elrendezésből.
szerződések
Ahogy a biztosító és a kötvénytulajdonos egészségbiztosítási szerződést hoz létre, amelyben a biztosító bizonyos juttatásokat díjakért cserébe fizet, a biztosítónak és a szolgáltatóknak is szerződéses megállapodása van. A résztvevő egészségügyi szolgáltatók általában egyetértenek abban, hogy a biztosítási hálózat részévé válnak az egyes szolgáltatások szerződéses megállapodása alapján. A részt vevő szolgáltatók úgy vélik, hogy a tagok szélesebb körű hozzáférése megéri a szolgáltatási szerződéses díjakat.
Korrekciók
Számos egészségügyi hálózatban a tagbiztosítók közvetlenül nem vesznek részt a követelések folyamatában. Ha a tag az egészségügyi tervének hatálya alá tartozó szolgáltatást kap, a szolgáltató általában a biztosítót számlázza, és csak a szolgáltató által fizetendő társfizetést és / vagy társbiztosítást terheli. A szolgáltató a szolgáltatást nyújtó szokásos árfolyamát általában a szolgáltatásért nyújtja. Feltételezve, hogy a szolgáltatás a biztosítási szerződés hatálya alá tartozik, a biztosító a kárigényt a megegyezés szerinti szolgáltatási árfolyamon dolgozza fel. A szolgáltató számlájának és a szerződéses árfolyamnak a csökkentett összegét diszkontáljuk, és szerződéses kiigazításnak nevezzük.
További betekintések
Általában véve a szerződéses kiigazítás csak azt jelenti, hogy a szolgáltató díját a szolgáltatóval kötött szerződés alapján csökkentik. Néhány szolgáltató inkább bizonyos biztosítási hálózatokban való részvételt kívánja elkerülni, így saját díjakat számíthatnak fel. Ez általában a betegpiacok csökkenését jelenti, mivel a biztosítási hálózatok létrehozása a tagok pénzügyi szolgáltatói felé történő ösztönzésére szolgál. A hálózati szolgáltatók nem számíthatnak be betegeket a szerződéses kiigazítási összegért, csak a szerződések levonására, társfizetésekre és társbiztosításokra, valamint a fedezet nélküli szolgáltatási összegekre.