Tartalomjegyzék:
A preferált szolgáltatói szervezet (PPO) terv és az egészségügyi karbantartási szervezet (HMO) kétféle irányított egészségügyi tervet jelent az Egyesült Államokban. Míg a PPO terv a tagok számára a legnagyobb rugalmasságot nyújtja a két terv között, a HMO tagjai nagyobb korlátozásokkal és kevesebb zsebköltséggel kapnak több korlátozást.
Tények a PPO és a HMO tervekről
Az Egyesült Államokban több százmillió embert kezelnek az irányított egészségügyi tervek. Egy HealthLeaders-tanulmány szerint 135 millió embert fedeztek fel HMO, PPO vagy harmadik típusú kezelt egészségügyi terv, szolgálati hely (POS), 2010-ben ez a növekedés 126 millió tagból 2009-ben. 2010-ben több mint 66 millió embernek volt HMO-terve, míg 53 millió volt PPO-terv.
HMO
A HMO-terv a tagok számára a leginkább biztosítási fedezetet nyújtja a három kezelt egészségügyi terv között. A tagok szerződéses orvosok hálózatát kapják, akik a területükön orvosi szolgáltatásokat nyújtanak. Ezek az orvosok a biztosítótársasággal kötött diszkont áron nyújtanak orvosi ellátást. A HMO tagjai a hálózaton belüli ellátással magasabb biztosítási juttatásokat kapnak, amelyek gyakran nem tartalmaznak levonásokat, és kevés, hogy nincsenek társfizetések. Mivel a HMO orvosi szolgáltatások előre fizetésre kerülnek, a tagok csak a hálózati gondozásban részesülhetnek.
PPO
A PPO-tervek biztosítják a legtöbb rugalmasságot és választást tagjaik számára. A PPO-tagok, mint a HMO-tagok, saját területükön szolgáltatói hálózatot kapnak. A PPO-tagok a hálózaton belüli ellátással magasabb biztosítási juttatásokat kapnak. A HMO-tagokkal ellentétben a PPO-tagok nem korlátozódnak a szolgáltató hálózatukban való tartózkodásra, és ki tudnak lépni a hálózatból, hogy ellátást kapjanak. Az ilyen típusú látogatásokra továbbra is biztosítási fedezetet kapnak. A hálózatból való kilépéskor azonban a biztosítási juttatásai csökkennek, míg a zsebükön kívüli költségeik, mint például a levonható és a társfizetési összegek növekednek.
tévhitek
A HMO tagjai kötelesek kiválasztani egy elsődleges ellátási orvosot (PCP) a szolgáltató hálózatukból. A PCP gatekeeperként működik, koordinálja a beteg orvosi szolgáltatásait, miközben a biztosítási költségeket alacsony szinten tartja. Ezt úgy érik el, hogy általános ellátást nyújtanak, és a betegeket más látogatóknak adják ki és látogatják el. A PPO-tagoknak azonban nem kell kiválasztaniuk a PCP-t, és saját belátása szerint meglátogathatják az orvost vagy a hálózatot.
Figyelem
Mivel az orvosi szolgáltatások ára nem a nem hálózati orvosok és a biztosító társaság között kerül megtárgyalásra, a HMO és a PPO tagjai magasabb költséget nem érnek majd, kevesebb biztosítási juttatással. A PPO tagjai arra számíthatnak, hogy az American Heart Association szerint a hálózat nélküli orvoslátogatás során felmerült orvosi számla felét fizetik. A HMO tagjai még rosszabb helyzetben vannak a nem hálózati látogatások esetében. A PCP-től való átirányítás nélkül a HMO-tag felelős a nem hálózati orvosi látogatás teljes költségéért, kivéve, ha vészhelyzetnek minősül.